Стимуляция овуляции

После установления диагноза бесплодия, период обследования, консервативного и оперативного лечения без использования методов ВРТ не должен превышать двух лет у пациенток до 35 лет, и не должен превышать 1 года у пациенток после 35 лет.

В случаях, если длительность лечения уже превышает 1 год, не следует применять методы с менее высокой эффективностью (например физиотерапию, внутриматочную инсеминацию без индукции овуляции), а переходить к методам с доказанной высокой эффективностью (индукция овуляция гонадотропинами, внутриматочная инсеминация с индукцией овуляции, лапароскопия с последующей индукцией овуляции).

Медикаментозная стимуляции (индукция) овуляции — это комплекс сложных действий, индивидуальных для каждой пациентки, требующий проведения специальных обследований.

Показания к стимуляции овуляции

Стимуляция овуляции проводится в случаях ановуляторного бесплодия. В соответствие с классификацией ВОЗ, ановуляторное бесплодие характерно для следующих групп больных:

I тип — Гипоталамо-гипофизарная недостаточность (низкий уровень ФСГ и ЛГ, менее 2 МЕ/л), первичная или вторичная аменорея;

II тип — Гипоталамо-гипофизарная дисфункция, у большинства пациенток этой группы есть признаки СПКЯ (олигоменорея, ановуляция, бесплодие, повышение концентраций ЛГ и Т, поликистозные яичники);

III тип — Первичная недостаточность яичников (содержание ФСГ и ЛГ повышено. Первичная или вторичная аменорея, реже олигоменорея).

При гипоталамо-гипофизарной недостаточности (I тип бесплодия) эффективно применение только прямых индукторов овуляции (гонадотропинов), которые компенсируют их эндогенную недостаточность.

При гипоталамо-гипофизарной дисфункции (II тип бесплодия) – наиболее часто встречающаяся форма ановуляции, при которой возможно использование как прямых, так и непрямых индукторов овуляции.

При недостаточности яичников фолликулярный аппарат истощен (синдром преждевременного истощения яичников) или резистентен к действие гонадотропинов (синдром резистентных яичников). Любые методы стимуляции овуляции неэффективны. Беременность в этом случае возможно при использовании экстракорпорального оплодотворения яйцеклеткой донора.

Также ановуляция часто встречается при таких эндокринных состояниях, как гиперпролактинемия. Терапия первого уровня направлена на нормализацию уровня пролактина. В том случае, если овуляторный цикл не восстанавливается, или беременность не наступает в течении 4-5 циклов, то агонисты дофамины комбинируют с индукторами овуляции.

Противопоказания к стимуляции овуляции

Не следует проводить индукцию овуляции если:

  • Не подтверждена проходимость маточных труб и не доказаны нормальные показатели качества спермы.
  • Отсутствует возможность ультразвукового мониторинга роста фолликулов
  • Если уровень ФСГ превышает 20 МЕ/л на фоне аменореи, это указывает на истощение фолликулярного резерва и индукция овуляции будет неэффективной;
  • Длительность лечения бесплодия уже превышает 2 года;
  • Подтверждены соматические, психические заболевания, при которых существуют противопоказания для беременности;
  • Присутствуют опухоли матки и яичников;
  • Присутствуют кисты яичников или увеличение яичников, не связанное с СПКЯ;
  • Острые воспалительные заболевания любой локализации;
  • Маточные кровотечения неясного генеза;
  • Наличие выраженных нарушений функции печени и почек;
  • Декомпенсированные заболевания эндокринной системы;
  • Наличие непереносимости препаратов (например, кломифена цитрат, ФСГ).

Препараты для индукции овуляции

Для стимуляции овуляции используются несколько классов препаратов, которыми достигаются следующие цели: стимуляция роста и развития фолликулов, индукция финального созревания ооцита и овуляцияи, поддержка функции желтого тела.

Для стимуляции роста фолликулов используются прямые и непрямые индукторы. Прямые индукторы – гонадотропины, непосредственно действующие на фолликул.

  • Рекомбинантные гонадотропины («Пурегон», «Гонал-Ф»)
  • Человеческие мочевые гонадотропины (доза — 75МЕ ФСГ, 75 МЕ ЛГ в ампуле), («Алтерпур», «Менопур»)

Непрямые индукторы овуляции – препараты, повышающие собственную продукцию эндогенного ФСГ гипофизом.

  • Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (кломифена цитрат и др.)
  • Ингибиторы ароматазы (летрозол, анестрозол)

Так же при индукции овуляции могут использоваться вспомогательные препараты:

  • С целью блокады гипофиза и предупреждения преждевременной овуляции используют агонисты -антрагонисты гонадотропин-рилизинг гормона;
  • С целью планирования циклов индукции, использования ребаунт-эффекта и профилактики образования кист перед началом стимуляции используют комбинированные эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы), которые отменяют за 5-6 дней до начала стимуляции;
  • Для стимуляции созревания эндометрия у пациенток с патологией эндоментрия, используются препараты эстрадиола на фоне стимуляции овуляции («Дивигель», «Прогинова»)

Выбор методов стимуляции овуляции

При проведении стимуляции овуляции используется принцип дифференцированного выбора между препаратами ФСГ и кломифен-цитратом.

Следует учитывать, что у пациенток молодого возраста, еще не принимавших кломифен цитрат и гонадотропины, вероятность овуляции на кломифене составляет около 70%, а наступление беременности от 10 до 15% на цикл лечения.

Более 25% женщин, леченных кломифен-цитратом, не отвечают на лечение, т.е. являются кломифен-резистентными. Вероятность наступления беременности у женщин данной группы меньше 5%.

При повторном использовании кломифен-цитрата у нерезистентных пациенток вероятность беременности сохраняется постоянной в течение 3 попыток, затем прогрессивно уменьшается. Всего с помощью клофимена цитрата при повторном использовании в течение 6 циклов могут забеременеть 50-65% пациенток в возрасте до 35 лет.

Комбинированное применение гонадотропинов и кломифена цитрата может быть показано при недостаточном ответе яичников на стимуляцию кломифеном, а так же выраженном антиэстрагенном периферическом эффекте. После применения кломифен-цитрата по стандартной схеме на 6-7 день цикла назначают препараты, содержащие ФСГ по 50-100 МЕ1 раз в день ежедневно, в одно и то же время суток. Далее под контролем УЗИ проводят оценку адекватности дозы и при наличии зрелого фолликула 18-20 мм, эндометрия не менее 8 мм, вводят однократно 10 000 МЕ ХГЧ.

В циклах стимуляции овуляции с использованием гонадотропинов  высока вероятность одновременного роста сразу нескольких фолликулов, что создает необходимость перевести пациентку в программу ЭКО для исключения таких осложнений, как многоплодная беременность, синдром гиперстимуляции яичников и апоплексии яичников.