Стимуляция суперовуляции

После установления диагноза бесплодия, период обследования, консервативного и оперативного лечения без использования методов ВРТ не должен превышать двух лет у пациенток до 35 лет, и не должен превышать 1 года у пациенток после 35 лет.

В случаях, если длительность лечения уже превышает 1 год, не следует применять методы с менее высокой эффективностью (например, физиотерапию, внутриматочную инсеминацию без индукции овуляции), а переходить к методам с доказанной высокой эффективностью (индукция овуляция гонадотропинами, внутриматочная инсеминация с индукцией овуляции, лапароскопия с последующей индукцией овуляции).

Медикаментозная стимуляции (индукция) овуляции — это комплекс сложных действий, индивидуальных для каждой пациентки, требующий проведения специальных обследований.

Показания к стимуляции овуляции

Стимуляция овуляции проводится в случаях ановуляторного бесплодия. В соответствие с классификацией ВОЗ, ановуляторное бесплодие характерно для следующих групп больных:

I тип — Гипоталамо-гипофизарная недостаточность (низкий уровень ФСГ и ЛГ, менее 2 МЕ/л), первичная или вторичная аменорея;

II тип — Гипоталамо-гипофизарная дисфункция, у большинства пациенток этой группы есть признаки СПКЯ (олигоменорея, ановуляция, бесплодие, повышение концентраций ЛГ и Т, поликистозные яичники);

III тип — Первичная недостаточность яичников (содержание ФСГ и ЛГ повышено. Первичная или вторичная аменорея, реже олигоменорея).

При гипоталамо-гипофизарной недостаточности (I тип бесплодия) эффективно применение только прямых индукторов овуляции (гонадотропинов), которые компенсируют их эндогенную недостаточность.

При гипоталамо-гипофизарной дисфункции (II тип бесплодия) – наиболее часто встречающаяся форма ановуляции, при которой возможно использование как прямых, так и непрямых индукторов овуляции.

При недостаточности яичников фолликулярный аппарат истощен (синдром преждевременного истощения яичников) или резистентен к действию гонадотропинов (синдром резистентных яичников). Любые методы стимуляции овуляции неэффективны. Беременность в этом случае возможно при использовании экстракорпорального оплодотворения яйцеклеткой донора.

Также ановуляция часто встречается при таких эндокринных состояниях, как гиперпролактинемия. Терапия первого уровня направлена на нормализацию уровня пролактина. В том случае, если овуляторный цикл не восстанавливается, или беременность не наступает в течении 4-5 циклов, то агонисты дофамины комбинируют с индукторами овуляции.

Противопоказания к стимуляции овуляции

Не следует проводить индукцию овуляции если:

• не подтверждена проходимость маточных труб и не доказаны нормальные показатели качества спермы;
• отсутствует возможность ультразвукового мониторинга роста фолликулов;
• если уровень ФСГ превышает 20 МЕ/л на фоне аменореи, это указывает на истощение фолликулярного резерва и индукция овуляции будет неэффективной;
• длительность лечения бесплодия уже превышает 2 года;
• подтверждены соматические, психические заболевания, при которых существуют противопоказания для беременности;
• присутствуют опухоли матки и яичников;
• присутствуют кисты яичников или увеличение яичников, не связанное с СПКЯ;
• острые воспалительные заболевания любой локализации;
• маточные кровотечения неясного генеза;
• наличие выраженных нарушений функции печени и почек;
• декомпенсированные заболевания эндокринной системы;
• наличие непереносимости препаратов (например, кломифена цитрат, ФСГ).

Препараты для индукции овуляции

Для стимуляции овуляции используются несколько классов препаратов, которыми достигаются следующие цели: стимуляция роста и развития фолликулов, индукция финального созревания ооцита и овуляции, поддержка функции желтого тела.

Для стимуляции роста фолликулов используются прямые и непрямые индукторы. Прямые индукторы – гонадотропины, непосредственно действующие на фолликул.

• Рекомбинантные гонадотропины («Пурегон», «Гонал-Ф»)
• Человеческие мочевые гонадотропины (доза — 75МЕ ФСГ, 75 МЕ ЛГ в ампуле), («Алтерпур», «Менопур»)

Непрямые индукторы овуляции – препараты, повышающие собственную продукцию эндогенного ФСГ гипофизом.

• Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (кломифена цитрат и др.)
• Ингибиторы ароматазы (летрозол, анестрозол)

Так же при индукции овуляции могут использоваться вспомогательные препараты:

• С целью блокады гипофиза и предупреждения преждевременной овуляции используют агонисты -антрагонисты гонадотропин-рилизинг гормона;
• С целью планирования циклов индукции, использования ребаунт-эффекта и профилактики образования кист перед началом стимуляции используют комбинированные эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы), которые отменяют за 5-6 дней до начала стимуляции;
• Для стимуляции созревания эндометрия у пациенток с патологией эндоментрия, используются препараты эстрадиола на фоне стимуляции овуляции («Дивигель», «Прогинова»).

Выбор методов стимуляции овуляции

При проведении стимуляции овуляции используется принцип дифференцированного выбора между препаратами ФСГ и кломифен-цитратом.

Следует учитывать, что у пациенток молодого возраста, еще не принимавших кломифен цитрат и гонадотропины, вероятность овуляции на кломифене составляет около 70%, а наступление беременности от 10 до 15% на цикл лечения.

Более 25% женщин, леченных кломифен-цитратом, не отвечают на лечение, т.е. являются кломифен-резистентными. Вероятность наступления беременности у женщин данной группы меньше 5%.

При повторном использовании кломифен-цитрата у не резистентных пациенток вероятность беременности сохраняется постоянной в течение 3 попыток, затем прогрессивно уменьшается. Всего с помощью клофимена цитрата при повторном использовании в течение 6 циклов могут забеременеть 50-65% пациенток в возрасте до 35 лет.

Комбинированное применение гонадотропинов и кломифена цитрата может быть показано при недостаточном ответе яичников на стимуляцию кломифеном, а также выраженном антиэстрагенном периферическом эффекте. После применения кломифен-цитрата по стандартной схеме на 6-7 день цикла назначают препараты, содержащие ФСГ по 50-100 МЕ1 раз в день ежедневно, в одно и то же время суток. Далее под контролем УЗИ проводят оценку адекватности дозы и при наличии зрелого фолликула 18-20 мм, эндометрия не менее 8 мм, вводят однократно 10 000 МЕ ХГЧ.

В циклах стимуляции овуляции с использованием гонадотропинов высока вероятность одновременного роста сразу нескольких фолликулов, что создает необходимость перевести пациентку в программу ЭКО для исключения таких осложнений, как многоплодная беременность, синдром гиперстимуляции яичников и апоплексии яичников.