Овариальный резерв

Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул и растущие фолликулы) и является важной составляющей репродуктивного потенциала женщины. Оценка овариального резерва проводится женщинам планирующим беременность, в ходе диагностики бесплодия, а также перед лечением методами ВРТ (ЭКО), чтобы спрогнозировать ответ яичников на стимуляцию суперовуляции.

Фолликулярный запас

Яичники женского организма еще на стадии внутриутробного развития начинают формировать определенный запас фолликулов, так называемый пул примордиальных (первичных)  фолликулов. Пул ооцитов достигает пика к 3-4 месяцу внутриутробного развития, затем происходит сокращение количества фолликулов от 1 миллиона при рождении девочки, до 250 -300 тысяч фолликулов к периоду полового созревания в следствие естественного апоптоза (гибели).  Первоначальный запас примордиальных фолликулов является индивидуальной величиной и не восполняется в процессе жизни.

В течение всего репродуктивного периода жизни женщины овулирует лишь 300-400 фолликулов, остальные подвергаются атрезии (отмиранию). На протяжении 180-300 суток происходит гормонально-независимый рост наиболее перспективных и генетически здоровых фолликулов, а другая их часть подвергается отмиранию.  Далее, следует гормонально зависимая фаза роста, вследствие которой созревает 1 доминантный фолликул и происходит овуляция с выходом 1 яйцеклетки.

Таким образом процесс истощения фолликулярного запаса является естественным процессом и происходит постоянно, усиливаясь к концу репродуктивного периода (37-ми годам).

Бедный ответ

«Бедный ответ» на стимуляцию суперовуляции

«Бедный» (низкий) ответ – это недостаточная реакция яичников на введение гонадотропинов (гормональных препаратов), когда в схемах стимуляции суперовуляции в программах ЭКО не удается обеспечить рост и созревания более 3-х фолликулов.

Низкий ответ яичников на индукторы овуляции всегда негативно сказывается на результаты ЭКО, затрудняя или даже делая невозможным этап переноса эмбрионов. Существует связь между качеством переносимого в матку эмбриона и наступлением беременности: чем быстрее происходит рост и дробление эмбриона, чем более правильной формой он облает- тем больше у него шансов для имплантации.  Таким образом, большее число получаемых фолликулов (8-12) и, как следствие, ооцитов (6-10) и эмбрионов (5-8) позволяет отобрать для переноса наилучшие по качеству эмбрионы. У пациенток с низким ответом на стимуляцию сперовуляции наличие 1-3 эмбрионов делает отбор практически невозможным. В таких случаях эмбрионы для переноса не выбираются из лучших, а переносятся «те, что», или же лечебный цикл вовсе прерывается.

Оценка овариального резерва

Для оценки репродуктивного потенциала женщины рассматривают несколько маркеров собственного фолликулярного резерва:

  • базальная концентрация ФСГ (фолликулостимулирующий гормон)  на 2-3 день менструального цикла;
  • число антральных фолликулов (от 2 до 10 мм в диаметре) и общий объем яичников (определяется по средством УЗИ на 2-3 день цикла);
  • ингибин В (гомон, образующийся в растущих антральных фолликулах) в крови (сдаётся на 2-3 день менструального цикла);
  • АМГ (анитмюллеров гормон) в крови (в любой день менструального цикла)

В целом, возраст можно считать надежным фактором качества ооцитов, а уровень ФСГ – маркером собственно фолликулярного резерва.

Клинически значимые границы концентрации ФСГ на 2-3 цикла, определяющие характер ответа на стимуляцию:

  • 3-8 МЕ/л – норма: предполагается хороший ответ на стимуляцию;
  • 8-10 МЕ/л – ответ может колебаться от нормального до умеренно сниженного;
  • 10-12 МЕ/л – низкий овариальный резерв, сниженный ответ на стимуляцию;
  • 12-17 МЕ/л – плохой ответ на стимуляцию и низкая частота наступления беременности;
  • Больше 17 МЕ/л – очень плохой ответ на стимуляцию.

Число антральных фолликулов до 10 мм в диаметре на 2-3 день цикла, как предиктор низкого ответа:

  • до 5 фолликулов – предполагается «бедный ответ» на стимуляцию, высокий риск отмены цикла стимуляции;
  • от 5-7 фолликулов – возможен «бедный ответ», требуется более высокая стартовая и курсовая доза ФСГ;
  • 8-12 фолликулов – умеренный ответ, умеренные стартовые и курсовые дозы ФСГ для стимуляции;
  • 13-20 фолликулов – хороший ответ на небольшие стартовые и курсовые дозы ФСГ, умеренный риск СГЯ;
  • более 20 фолликулов – чрезмерный ответ, высокий риск СГЯ (синдром гиперстимуляции яичников)

Ингибин В – нормальные значения определены в переделах от 40 до 100 пг/мл.

АМГ (Антимюллеров гормон) – нормативные значения находятся в границах от 1,0 до 2,5 нг/мл.

Причины «бедного ответа»

Возрастное истощение фолликулярного запаса яичников:

В течение всего репродуктивного периода жизни женщины происходит сокращение фолликулярного аппарата за счет атрезии недозревших фолликулов, а так же за счет регулярного убывания окончательной созревших (овулирующих) ооцитов. В результате этих процессов, приблизительно к 37-ми годам, фолликулярный запас снижается до 25 тысяч, а скорость атрезии фолликулов возрастает вдвое. Снижается чувствительность к стимулирующему эффекту ФСГ в стимулируемых циклах ЭКО.  Процесс возрастного угасания репродуктивной системы неизбежен.

Преждевременная недостаточность яичников:

У молодых женщин функция яичников может быть потеряна вследствие их оперативного удаления или обширной двусторонней резекции (одного или обоих);

Повторные операции на органах малого таза могут негативно влиять на состояние овариального резерва;

Аутоиммунный тиреоидит и гипотериоз способны ослаблять фолликулогенез в программах индукции овуляции, негативно влиять на качество получаемых ооцитов и эмбрионов;

Сазарный диабет, заболевания почек, коллагенозы способны снижать функцию яичников;

Наружный генитальный эндометриоз ассоциируется со снижением параметров овариального резерва и ослабленной реакцией на стимуляцию гонадотропинами;

Идиопатическое бесплодие;

Гипогонадотропная аменорея;

Другие причины развития преждевременного истощения яичников неоперативного генеза:

  • Наличие врожденной дисгенезии гонад, которая обычно связана с синдромом Шерешевского-Тернера;
  • Аутоиммунная агрессия против антигенов яичника;
  • Ферментативные дефекты;
  • Генетические дефекты;
  • Химиолучевая и другая гонадотоксичная терапия.

Тактика проведения программ ЭКО у пациенток со сниженным овариальным резервом определяется всегда индивидуально с учетом тех факторов, которые привели к снижению функций яичников.

Использование специальных модифицированных схем стимуляции супервовуляции при лечение бесплодия и тесное сотрудничество со специалистами смежных профилей (терапевты, иммунологи, эндокринологи, гематологи), позволяют получать собственные яйцеклетки у пациенток с «бедным ответом».